potpomognutaoplodnja.info

Postoje dva presedana kad su europska jurisdistička tijela presudila protiv restriktivnih zakona o medicinski potpomognutoj oplodnji, u oba slučaja proglašavajući ih diskriminacijskima, odnosno kršenjima temeljnih ljudskih prava ljudi na koji se primjenjuju. Prvu odluku donio je talijanski Ustavni sud 1.4.2009, a drugu Europski sud za ljudska prava 1.4.2010. u presudi protiv Austrije. Glavni argumenat talijanskog Ustavnog suda bio je da jednako liječenje u različitim situacijama proizvodi razlike u ishodu liječenja čime diskriminira skupine pacijenata s lošijom prognozom te da obaveza istovremenog transfera svih zametaka dovodi u pitanje zdravlje žene i ploda koji je s njom povezan čime se krši pravo na zdravstvenu zaštitu. Europski sud zaključuje u presudi da zabranom pristupa izvantjelesnoj oplodnji sterilnim parovima koji roditeljstvo mogu medicinskim putem ostvariti  samo uz pomoć doniranih spolnih stanica Austrija krši Članak 8 i Članak 14 Europske povelje o ljudskim pravima. Samo dva tjedna nakon presude, austrijska bioetička komisija predlaže potpuno novi zakon o potpomognutoj oplodnji.

Slučaj Austrije

Austrijski zakon o medicinski potpomognutoj oplodnji donesen je 1992. godine. Ograničenja nema po pitanju oplodnje svih jajnih stanica ili zamrzavanja zametaka, međutim, zabranjena je upotreba doniranih spolnih stanica u izvantjelesnoj oplodnji; s druge strane donorska sperma je dozvoljena za inseminaciju (unutartjelesnu oplodnju) budući da je taj postupak već dugo vremena u upotrebi. 1998. dva para podnijela su tužbu austrijskom Ustavnom sudu. Kod jednog para  žena pati od hormonskog poremećaja zbog kojeg uopće ne proizvodi jajne stanice, iako ima normalnu maternicu. Kod drugog para muškarac je sterilan, ali žena također ima neprohodne jajovode pa je inseminacija donorskom spermom neučinkovita i jedina je mogućnost izvantjelesna oplodnja donorskom spermom. U tužbi su ustvrdili diskriminaciju u liječenju budući da im nije omogućeno liječenje njihove dijagnoze. Austrijski Ustavni sud 1999. je odlučio da iako se radi o različitom tretmanu ovih parova u usporedbi s parovima koji koriste vlastite stanice u izvantjelesnoj oplodnji, takva razlika je opravdana zbog različitih situacija u kojima se primjenjuju. Slučaj je tada proslijeđen Europskom sudu za ljudska prava, gdje su utvrđene povrede temeljnih ljudskih prava zagarantiranih Europskom poveljom o ljudskim pravima čija je potpisnica i Republika Hrvatska.

U presudi Europskog suda se ustvrđuju sljedeći opći principi relevantni i u slučaju hrvatskog Zakona o medicinskoj oplodnji:

1. Zakon o medicinski potpomognutoj oplodnji potpada pod Članak 8 (pravo na poštivanje osobnog i obiteljskog života) Europske povelje o ljudskim pravima: Naime, točka 60. presude glasi:

Sud dakle smatra da je pravo para da začne dijete i koristi potpomognutu oplodnju u tu svrhu potpada pod Članak 8, budući da je takav izbor jasno izražaj privatnog i obiteljskog života. Članak 8 Povelje primjenjuje se na ovaj slučaj.

2. Zakon o medicinski potpomognutoj oplodnji potpada pod Članak 14 (zabrana diskriminacije) zajedno s Člankom 8 (pravo na poštivanje privatnog života): Naime, točka 62 presude glasi:

Budući da se tužitelji žale da su žrtve razlike u tretmanu koja nema uporište u objektivnim i razumnim razlozima kao što to zahtijeva Članak 14 Povelje, ovaj se Članak primjenjuje zajedno s Člankom 8 Povelje.

Točka 64 Presude glasi:

Sud ponavlja da u svrhu Članka 14, razlika u tretmanu je diskriminacijska ako ne postoje objektivni i razumni razlozi, što znači da nema  „legitimnog cilja“ ili da nema „razumne proporcionalnosti između izabranih sredstava i cilja koji se pokušava postići“.

3. Zemlje članice imaju široku autonomiju, ali ne i odriješene ruke po pitanju potpomognute oplodnje: Točka 69 Presude glasi:

Budući da korištenje postupaka IVF-a postavlja osjetljiva moralna i etička pitanja u svjetlu brzog medicinskog i znanstvenog napretka, i budući da se pitanja koja ovaj slučaj postavlja različito rješavaju u različitim Državama Članicama, Sud smatra da Članice imaju široku autonomiju. Široka autonomija se u odnosi kako na odluku da intervenira u tom polju, tako i, nakon intervencije, na detaljna postavljena pravila da bi se postigla ravnoteža između suprotstavljenih javnih i osobnih interesa. Međutim, razlike u pristupu u različitim Članicama ne znači da je svaka odluka zakonodavca prihvatljiva. To ne oslobađa Sud od pažljivog razmatranja razloga danih u zakonodavnom procesu i ispitivanja da li su razlozi koje je Vlada dala za različiti tretman relevantni i dostatni.

4. Moralna briga ili društvena prihvatljivost nisu sami po sebi dovoljni za potpunu zabranu postupka potpumognute oplodnje.  Točka 74 Presude glasi:

Sud smatra da briga zasnovana na moralnim razlozima ili društvenoj prihvatljivosti nisu sami po sebi dovoljne za potpunu zabranu tehnike potpomognute oplodnje kao što je donacija jajnih stanica. Takvi razlozi mogu biti posebno važni na stupnju na kojem se odlučuje da li uopće dozvoliti potpomognutu oplodnju, i Sud naglašava da ne postoji obaveza Članica da donese takav zakon i dozvoli potpomognutu oplodnju. Međutim, jednom kad se donese odluka da se dozvoli potpomognuta oplodnja i bez obzira na široku autonomiju koju Članice imaju, zakonski okvir donesen za tu svrhu mora biti oblikovan na koherentan način koji dozvoljava adekvatno uzimanje u obzir različitih umiješanih legitimnih interesa i u suglasnosti  s obavezama koje potječu iz Povelje.

5. Potpuno zabraniti postupak medicinske oplodnje može se samo ako je to jedini način sprečavanja ozbiljnih posljedica. Točka 76 Presude glasi:

Sud smatra da rizici povezani s novom tehnikom u osjetljivom području poput medicinski potpomognute oplodnje moraju biti uzeti ozbiljno i da zakonodavac na prvom mjestu mora procijeniti te rizike nakon pažljivog odvagivanja različitih umiješanih javnih i osobnih interesa i mogućih opasnosti. Međutim, potpuna zabrana medicinskog postupka u pitanju ne bi bila proporcionalna osim ako se nakon pažljivog razmišljanja nađe da je to jedini način efektivnog sprečavanja ozbiljnih posljedica. U ovom slučaju Sud nije uvjeren da je kompletna zabrana jedini način kojim austrijski zakonodavac raspolaže. Budući da austrijski reproduktivni zakon predviđa da postupak provode specijalizirani medicinski liječnici, koji imaju posebno znanje i iskustvo u ovom polju i podložni su etičkim pravilima svog zvanja, i da zakon dalje pruža sredstva za minimiziranje rizika, Sud nalazi da je zabrana donacije jajnih stanica i spermija za izvantjelesnu oplodnju ne može biti smatran najblažim načinom postizanja zadanog cilja.

Slučaj Italije

Talijanski zakon o medicinski potpomognutoj oplodnji donesen je 19.2.2004. godine. Glavne odredbe zakona su bile ograničenje oplodnje na samo tri jajne stanice po postupku, istovremeni transfer svih stvorenih zametaka te zabrana zamrzavanja zametaka osim u slučaju okolnosti nepredvidivih u trenutku oplodnje zbog kojih je transfer nemoguć. Članak 14 Zakona br. 40/2004 glasi (i u ovom slučaju ga donosimo u cijelosti budući da je izrazito sličan spornom Članku 15 hrvatskog Zakona o medicinskoj oplodnji NN 88/2009):

1. 1. Zabranjeno je zamrzavanje i uništavanje embrija, osim što je predviđeno zakonom 194 od 22.5.1978 (zakon o abortusu)
2. 2. Tehnike stvaranja embrija, uzimajući u obzir tehničko-znanstveni napredak i koliko predviđeno Člankom 7, stavkom 3, ne smiju stvoriti broj embrija veći od neophodno potrebnog za jedan i istovremen transfer, u svakom slučaju ne veći od tri.
3. 3. Kad je transfer embrija u maternicu nemoguć zbog teškog i dokumentiranog razloga više sile što se tiče zdravlja žene i koje se nije moglo predvidjeti u trenutku oplodnje, dozvoljeno je zamrzavanje embrija do trenutka transfera, koje se treba desiti čim je to moguće.

Referendum o zakonu 2005. godine je propao zbog slabog odaziva birača od samo 30%, iako je 90% birača glasalo za ukidanje ovih ograničenja. Niz osobnih tužbi pacijenata lokalnim sudovima potaknuo je lokalne sudove da postave pitanje ustavnosti ovih zakonskih odredbi. Odluka Ustavnog suda od 1.4.2009. bila je sljedeća:

Ustavni sud proglašava ustavni nelegimitet članka 14, stavka 2, zakona od 19. veljače 2004. br. 40 (Norme po pitanju MPO), ograničeno na riječi „na jedan i istovremeni transfer ne više od tri embrija“.

Proglašava ustavni nelegimitet članka 14, stavka 3 zakona br. 40 iz 2004. u dijelu u kojemu ne predviđa da transfer embrija, koji se treba dogoditi čim je to moguće, kako je određeno odredbom, mora biti izvršen bez povrede zdravlja žene.

Odlukom Ustavnog suda dakle ne mijenja se sam tekst Zakona – za to bi Izmjene Zakona trebale biti izglasane u Parlamentu – već interpretacija i primjena Zakona u dijelu u kojem se primjećuje neustavnost zakonskih odredbi.

U presudi br. 151/2009 se navode sljedeći razlozi zbog kojih su ova ograničenja proglašena neustavnima:

1. 1. Zaštita zametaka nije apsolutna jer ograničenjem na tri jajne stanice (umjesto jedne) prešutno se priznaje da mnogo zametaka prirodno propada.

Prvo, primjećujemo da ovaj zakon otkriva – kako je nekoliko prijašnjih sudaca primijetilo – jednu granicu u zaštiti embrija, budući da čak i u slučaju ograničenja na samo tri stvorena embrija, priznaje se da svejedno neki embriji ne mogu proizvesti trudnoću, budući da je postuliran maksimalni broj embrija (od 3 a ne 1) baš zbog tog rizika, i pristajući na slabljenje zaštite embrija u svrhu postizanja konkretnih očekivanja trudnoće, što je u skladu s ciljem proklamiranim u zakonu. Dakle, zaštita embrija nije apsolutna, nego je ograničena potrebom da se nađe balans s potrebama reprodukcije.

1. 2. Ova ograničenja imaju kao posljedicu, za neke pacijente povećanje broja postupaka i zdravstvenih rizika koji iz njih proizlaze, a za druge pacijente, povećani rizik od višeplodnih trudnoća.

To rečeno, mora se otkriti da je zabrana iz stavka 2 članka 14, s isključenjem svake mogućnosti stvaranja broja embrija većeg od onoga neophodno potrebnog za jedinstven i istovremen transfer, i u svakom slučaju ne veći od tri, potreba za povećanjem broja ciklusa oplodnje (u sukobu s načelom izrečenim u članku 4, stavak 2, postupnosti i manje invazivnosti tehnike MPO), budući da nije uvijek slučaj da tri embrija mogu postići trudnoću. Mogućnost uspjeha varira, u biti, bilo zbog karakteristika embrija, bilo zbog subjektivnih stanja žene koja se podvrgava MPO-u, bilo na kraju zbog same dobi, čije napredovanje postupno smanjuje vjerojatnost trudnoće.

Zakonodavno ograničenje svršava na neki način favorizirati – pošto se mora ići na više ciklusa stimulacije jajnika kad prvi pokušaj ne uspije – povećanje rizika pojave patologija koje su povezane s takvim stimulacijama; s druge strane, znači da u situacijama u kojima su veće mogućnosti ugnježđivanja, drugačiji tip opasnosti za ženu i za plod, u slučaju višeplodnih trudnoća, budući da je zabranjena selektivna redukcija takvih trudnoća člankom 14, stavkom 4, osim u slučaju abortusa. Budući da zakonodavna odredba ne priznaje liječniku mogućnost ocjene, na bazi najnovijih i dokazanih znanstveno-tehničkih saznanja, u individualnom slučaju koji se liječi, s posljedičnim određivanjem svaki put ograničenja broja embrija za implantaciju, a koji bi osigurao ozbiljan pokušaj potpomognute oplodnje, smanjujući na minimum rizik za zdravlje žene i ploda.

1. 3. Zakonodavac je više puta bio ograničen liječničkom autonomijom i znanstvenim dostignućima.

Po tom pitanju, treba se istaknuti da je ustavno pravo više puta naglasilo ograničenje zakonodavne diskrecije od strane znanstvenih i kliničkih dostignuća, koje su u stalnom usponu i na kojima se bazira umjetnost medicine; tako da po pitanju terapeutske prakse osnovno pravilo mora biti autonomija i odgovornost liječnika, koji s pristankom pacijenta donosi potrebne profesionalne izbore (presude br. 338 iz 2003. i 282 iz 2002.).

1. 4. Ograničenje na 3 jajne stanice se protivi Članku Ustava koji proklamira jednakost pred zakonom i Članak Ustava koji garantira zdravstvenu zaštitu. Zbog toga se ukida ovo ograničenje, dok se zadržava formulacija “broj embrija ne smije biti veći od neophodno potrebnog”. Ukida se obaveza istovremenog transfera embrija.

Odredba o stvaranju broja embrija ne većeg od tri, bez obzira na subjektivne okolnosti žene koja se ponovno i ponovno podvrgava postupcima MPO-a, jeste, dakle, u sukobu s člankom 3 Ustava, gledano po dvostrukom profilu načela razboritosti i onoga jednakosti, budući da zakonodavac predviđa jednak tretman u različitim situacijama; kao i članak 32 Ustava, zbog dovođenja u opasnost ženina zdravlja – i na kraju, kako se vidjelo, i ploda koji je s njom povezan.

Mora se, dakle, proglasiti ustavnu nelegitimnost članka 14, stavke 2 zakona br. 40 iz 2004. ograničeno na riječi „na jedan i istovremeni transfer ne više od tri embrija“.

Ovaj demolicijski intervent podržava, dakle, načelo po kojemu tehnike stvaranja ne smiju stvoriti broj embrija veći od onoga neophodno potrebnog, a koji bi se trebao ostaviti liječniku, ali isključuje propisivanje obaveze jedinstvenog i istovremenog transfera i maksimalnog broja embrija za implantiranje, eliminirajući time nerazboritost identičnog liječenja u različitim situacijama, kao i potrebu za ženu da se moguće podvrgne dodatnoj stimulaciji jajnika, s mogućom povredom svog prava na zdravlje.

1. 5. Budući da se ukida obaveza istovremenog transfera svih embrija, proširuje se zamrzavanje embrija predviđeno u izuzetnim slučajevima te trenutak transfera mora biti određen uzimajući u obzir zdravlje žene.

Postignuti zaključci, koji predstavljaju ukidanje općeg načela zabrane zamrzavanja iz stavka 1 članka 14, čija je logična posljedica, uz specifična ograničenja stavka 2 – koja znači potrebu korištenja tehnike zamrzavanja embrija stvorenih, a neimplantiranih zbog liječničkoga izbora/ocjene – povlače još proglašenje neustavnosti stavka 3 u dijelu u kojemu ne predviđa da transfer embrija, koji se treba dogoditi čim je to moguće, kako je to predviđeno, treba biti obavljen bez povrede zdravlja žene.

 

Izvori:

1. Presuda Europskog suda za ljudska prava u slučaju S.H. i drugi protiv Austrije, br. 57813/00 Presuda Europskog suda za ljudska prava protiv Austrije
2. Odluka talijanskog ustavnog suda br. 151 od 1.4.2009. Tekst odluke talijanskog ustavnog suda
3. Austrijski zakon o medicinski potpomognutoj oplodnji donesen ? 1992.
4. Talijanski zakon o medicinski potpomognutoj oplodnji donesen 19.2.2004. http://www.parlamento.it/parlam/leggi/04040l.htm prijevod na hrvatski